手脚冰凉、脚冷是什么病？肝病到什么季节会好、什么季节危险？便秘好几天是虚还是实？倪海厦讲《黄帝内经》：通评虚实论——邪气盛则实精气夺则虚、肺虚脚冷、非其时则生当其时则死、干支定生死、阳虚补阳不滋阴、阴实与形尽满

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对应主题（医学用语）：《素问·通评虚实论》（第二十八篇）后半：虚实定义（邪气盛则实、精气夺则虚） · 肺虚气逆足寒（阳气潜于阴/肺主肃降/脚为阴阳末梢，末梢先病） · 非其时则生当其时则死（肝病四时节律：春起冬平夏愈秋死） · 天干地支与六十甲子定生死（甲乙木/丙丁火/戊己土/庚辛金/壬癸水；寅卯木巳午火申酉金亥子水辰戌丑未土；纯木日病起、火日痊愈、纯金日死） · 重实（大热病气热脉满/经络皆实寸脉急尺脉缓/滑脉涩脉/骨肉滑利者长久） · 络气不足经气有余（脉口热而尺寒/寸阳尺阴经阳络阴/经虚络满阳外出/灸阴刺阳导阳入阴） · 重虚（脉虚者不像阴也/阳虚补阳不滋阴/经方用阳药张仲景大虚才用滋阴） · 寒气暴上（滑则生涩则死/阳厥/脉方向尺一寸寸九分） · 脉实（一实指脏，阴可满不可实/肝实心阳不降亢进不卧/阴实春秋则盛冬夏则死/涩而生热阳脱） · 形尽满（从则生逆则死，手足温则生手足寒则死）

一开场：摸三部九候忙死了，好医生要“察微末”

这一讲是接着上一讲的三部九候往下走的。倪海厦先把话挑明：三部九候是原则，但临床上不可能每个人都去摸一遍：

💬 倪海厦：三部九候重要，可是我们临证的时候，不得每天每个人都会三部九候的——忙死了。所以我才立下健康的法则，后面会慢慢出来，也是从《黄帝内经》进来的。我们没有那么多时间说每一个都去摸摸三部九候。那有人在隔着洲（隔得很远）、还在外地，怎么处理呢？你去摸他的阴脉都摸不到。三部九候只是这个原则，我们有非常多的方法可以知道病之初——一有病发生的时候，马上我们就可以查到。所以做个好医生要查为之末——病在轻微的变化，我们就开始动手了。我在诊所用的是很简单的方子，收钱也收得很便宜，就是让他来看病。如果将来全世界的医学大家开出来的都是很简单的方子，第一个比如说桂枝汤，很简单，那全世界就没有病人了，那是最好——那就符合天地之道，那是最简单的、最便宜的。

虚实到底是什么？邪气盛则实，精气夺则虚

接下来进入《通评虚实论》——黄帝内经第二十八篇，专门讨论虚实。倪海厦先给了“实”和“虚”的正解，这跟我们平时想的完全不一样：

💬 倪海厦：邪气很盛的时候，其来很凶，病势来得很凶，这个我们称为实。精气被夺，我们称为虚——不是病弱了我们叫虚，而是人的精气受到了伤害，这个称为虚，这才是真正的虚实的定义。

便秘七天还照吃——这就是“实”

光讲定义太空了，倪海厦马上举了一个人人都能听懂的例子——便秘：

💬 倪海厦：比如说一个人大便便秘，你一天没有便秘没什么，七天都不来大便，大便堵在里面，还不断地吃，堵在里面——这个是邪气很盛，正气会伤到。那这些伤到，我们就说精气被夺了，这个是虚。那病人是由实邪造成的。这就是虚实的定义。

大便堵七天，肠子里面全是糟粕邪气，这叫实；正气被这些东西拖垮了，精气被夺，这又叫虚——虚实可以同时存在，而根子往往在“实”。

肺虚脚冷：为什么正常人的脚底是热的？

接着岐伯讲到“肺虚则气逆足寒”。倪海厦借这个机会，把“正常人应该什么样”讲得明明白白——先从脚说起：

💬 倪海厦：常人的脚呢，上面（脚背）是冷的，脚底是热的。为什么？脚面上有阳经——膀胱经、胆经、胃经，足三阳在正面上面；三阴在内侧——脾经，还有肝经，还有脚底的肾经，三阴的位置。阴阳呢，正常人阳是潜（藏）在阴里面。所以脚面上是冷的，脚底是热的，这是常人。为什么？因为肺在中间管着一件大事——肃降：肺气是主肃降，天阳的气一直降、降、降到脚上去。而天是寒的，所以人呢应该是表寒里热——你外面是冰冷，里面是热，这就是常。肺气总肃降，当肺气虚掉的时候，热气没有办法下达，脚就冷掉了。

看脚就知道病：末梢是身体最敏感的警报器

那么问题来了：为什么要专门看脚？倪海厦说，脚是阴阳交汇的末梢，是身体最敏感的地方：

💬 倪海厦：脚是阴阳交汇的急促，也就是身体最末梢的地方。身体里面有病，最敏感的地方是什么？末梢先开始。所以我们就可以知道病之初始。小朋友一感冒，脚就冷掉了——一身病，脚趾先冷。但是，这个还是初症哦。你只要不治，这个冷越来越重、越来越重，冷到骨头里面，冰得越来越重。到后来的肾脏病的病人，会感觉那个冷啊，从骨头里面冷出来——尿毒症，都是从骨头里面冷出来，都是在末梢的地方开始。那这个冷不断往上走、走走走走，走到身上就死掉了。逐寒（足寒）就是从这里来的。

非其时则生，当其时则死：肝病有它自己的四季

接下来是一段非常重要的预后判断——“非其时则生，当其时则死”。倪海厦用肝病把整个道理讲透：

💬 倪海厦：当肝有问题的时候，遇到相生其所生，这是痊愈的时机。先说肝气本身的时节：春天的时候是病起、病发起来的时候；相生的——水生木的时候是持平的时候，所以肝病的人在冬天应该是稳定状态的；到了夏天，相克的时节——火（木生火）是病开始（痊愈）的时候。所以我们治肝病的人，到了夏天应该是病人痊愈的时机，在冬天应该持平。为什么要知道这个原则？其他以此类推。

为什么要知道这个原则？倪海厦说，这是判断治疗方向对不对的试金石——不管中医西医，只要对病人有利都可以做：

💬 倪海厦：你如果今天手上有一个肝病，我不管你是中医还是西医，只要对病人有利的都可以做。那你现在肝病给西医去治，这（时）在冬天，应该是持平的嘛。哎，就这个脸呢，原来是青色的变成黑色——就买单了，一步一步。也就是说这个病人不动，他放在那里反而不会死。从这里就可以判断。到相克的时候——金克木，都是死的时间。

一年四季可以分，那日子呢？倪海厦说当然可以，月、日、时都可以——这就引出了天干地支。

干支里的秘密：六十天一个甲子

黄帝内经讲“当其时则死”，落到日子上，就要靠天干地支来算了。倪海厦先教大家最基础的一套，而且特意安慰怕天干地支的人：

💬 倪海厦：日子呢，我们有干、有支。天干十个、地支十二个。有的人看到天干就头昏了，你们不要想，就把它当成一个符号而已。天干是十个、地支是十二个。重新循环开始，甲乙是一色循环。从第一天甲子开始，六十天以后——上面是十、下面是十二，十和十二的最小公倍数是六十，所以延伸到第六十天，又出现甲子。这就是六十甲子。那十二个地支怎么分五行？我们把辰戌丑未这四个地支统统拿出来，这个称为土；这两个就是水（亥子），这两个就是木（寅卯），这两个就是火（巳午），这两个就是金（申酉）。所以地支：辰戌丑未是土，其他木火金水各两个。天干比较好算：甲乙是木，丙丁是火，戊己是土，庚辛是金，壬癸是水。

肝病的人，碰上“纯木日”病会起来，碰上“火日”会痊愈

干支分好了，怎么用来算肝病的生死？倪海厦一步一步推给大家看：

💬 倪海厦：当你的干是甲乙、地支是寅卯的时候，就是纯木的日子。甲会跟十二个每一个都碰到一次，这是循环。甲乙碰到寅卯地支的时候，那是纯木的日子。你如果有肝病，在纯木的日子的时候，病会起来，你会看到病势比较盛。那你开始动手治疗，到地支是巳午（火）的时候，日子碰到丙丁是火日，纯火日的时候，你这两个结合在一起，就是火日——在火日的时候会痊愈，这就可以诊断日子的生死。到了火日，天干是丙丁、地支刚好是巳午的时候，那一天里面，就是肝经肝脏恢复正常的时候。

反过来，推死也是一样：

💬 倪海厦：你肝病的时候，金是死。如果你的日干，拿黄历一看，天干是庚辛，地支又刚好碰到申酉，就是纯金日——在碰到金的时间，那就是死的时候。这就是非其时则生、当其时则死。

重实：热上加热，病就重了

237 页，黄帝问什么叫“重实”——两个实相加在一起。岐伯答：大热病，气热脉满，是谓重实。倪海厦解释：

💬 倪海厦：就其经脉上就已经有热病了，再加上表症进来的热，两个相加在一起，重实——实就很重。那如果经络都实，经脉、络脉都充满实症，症状是什么呢？经络如果是纯实症出现的时候，是寸脉急、尺脉缓。你病如果在经脉上面，经脉都是阳、在表，所以寸脉急、尺脉缓。这是推理就可以出来了——你中医掌握到一个原则，阴阳的原则，你可以推理。经脉就是表嘛，比如说足阳明（胃经），为什么讲阳明就是表？胃就是里嘛，就讲完了。

滑脉涩脉：气血顺流还是逆流？

这里倪海厦教大家怎么分滑脉和涩脉——关键在于气血流动的方向，他用肺经来举例：

💬 倪海厦：滑的意思，诸位记得手太阴肺经，它的经络是中府、云门、天府、侠白、尺泽、孔最、列缺、经渠、太渊、鱼际、少商，是十一个穴道。经脉是这样走的，所以你摸上它的脉的时候，你可以感到气血是往那个方向、往手掌的方向流——就好像你摸到水，水往哪边流你应该知道，那就是滑脉。如果是水逆着流、其势很凶，就是涩脉，这个水会逆流。虚实者皆从其物类始，五脏骨肉滑利者，可以长久。其他的类推都一样——反正滑利的通通是正常，你摸到皮肤哇滑滑的，这是正常。你摸那个病重病的，摸上去都是涩的，真的是涩涩的。你以后摸看多了就知道了，有些在医院工作，没事跑那家（病房）常去摸，待得越久越没有气，那个皮肤都涩掉了。

络气不足、经气有余：脉口热而尺寒

接下来岐伯讲“络气不足，经气有余”——脉口热而尺寒。倪海厦说这段比较难意会，但拆开就不难：

💬 倪海厦：有的人解释，说尺脉的皮肤比较冷、寸脉的皮肤比较热——这很难哦，短短距离你去分表脉分寒热。热脉比较大，寒脉比较小，用脉来分寒热，并不是皮肤上。所以脉口热而尺寒：脉口的脉比较大，尺部的脉沉而细。这种病就是络气不足、经气有余。如果以经络跟内脏来说，经络是阳、内脏是阴，所以寸是阳、尺是阴。如果你是以经和络来再区分的时候，寸脉部分是经，尺脉部分就是络——这是经的位置、这是络的位置。所以我们知道络气不足、经气有余，尺脉（络）就会变得比较小，寸脉（经）会比较大一点。如果是经虚络满，反过来——尺脉比较大、寸脉比较小。

经虚络满最危险：阳要外出了

那么经虚络满为什么危险？倪海厦说，这是阳气外出、人要出事的信号：

💬 倪海厦：经虚络满的比较危险，因为经为主。精气足的时候络不足，这个很好治。当你经气不足、络强的时候，实际上是怎么样？人身上有阳气，阳气要危险要出事的时候，阳一定会外出。阳外出的时候，从脏开始走，走到经，再走到络。那你经已经虚掉、络满的时候，代表已经走到末端了，是阳外出的现象——脉口的脉，寸脉比较小。所以当你摸到阳脉涩小、阴脉很大的时候，我们知道阳要绝了、往外出了，跟我们前面的脉诊是相合的。所以即使你忘掉经络，你用阴阳也可以分出来。遇到了怎么办？岐伯说灸阴、饲阳。我们为什么要灸阴？就是要固它的阴——灸里面有强固的作用；用针刺阳，让他收阳，让阳不要往外再往外走。如果是经满络虚，就刺阴灸阳，就是能够导阳、把阳导到阴里面去。我们针灸里面把阳导到阴里面去，就是在阴经上面下针、在阳经上面用灸法——这就是导阳入阴的手法。

重虚：寸尺都虚，阳虚的人什么样？

何谓重虚？虚上加虚——寸脉和尺脉、阴阳两个脉都虚。怎么区别？岐伯说靠望诊和闻诊。倪海厦把两条讲得活灵活现：

💬 倪海厦：望诊和闻诊——听他的声音。一个人在气虚的时候，讲话无常，就是前后不搭嘎的，突然讲这下、讲一下那个，气虚掉了。如果是尺脉很虚的人，下阳虚，尺脉指下（沉），身体下部——寸脉指的是胸腔以上，尺脉指的是腹腔以下，那是脚——脚步呢步履蹒跚，不能够好好地走路，下阳虚。脉虚者，不像阴也——脉虚的人都是阳虚，记得哈，是阳虚。如此者，华（滑）则生，涩则死——脉很涩、逆流的时候是死，滑脉的时候是生。这里特别提到，岐伯说脉虚者不像阴也，也就是说我们所谓的阳虚。当我们阳虚的时候，为什么要去强调阳虚？就是我们要去补阳，而不是滋阴。

阳虚为什么不能滋阴？经方派为什么爱用阳药？

倪海厦接着把“阳虚补阳、不滋阴”的道理讲透——这是经方派和温病派的分水岭：

💬 倪海厦：我们补阳，滋阴呢，阴会自己回来——不要去滋阴。因为你阳虚的时候，阴已经很盛了，阴阳是（相互的），你虚掉阴就会盛。那你还在那滋阴滋阴，它阳更虚的嘛。所以我们经方用的非常多的地方，都是用的阳药，滋阴的药用的很少。张仲景看到大虚的时候才会用一下（滋阴），否则的话不会。而且确定他阳还在，如果阳虚，都不用滋阴，要补阳的药。所以我们治贫血的时候，跟温病派的处方就不太一样。这是望诊——看他讲（话）、听他的声音、走路的动作，知道他阳虚了。阳就是一个人的力量、一个人的专注、一个人的规矩，讲话有顺序。但这个人讲话没有顺序——阳虚的，他心里面漫无目的，讲话东讲一下、西讲一下，有时候突然爆一句话出来，跟刚刚主题完全没有关系。

寒气暴上：脉满而实，滑则生涩则死

黄帝接着问“寒气暴上，脉满而实”——寒气从四肢往上反逆，来到头部。倪海厦说，关键还是看滑涩：

💬 倪海厦：寒气有四肢往上走、反逆上来到头部。时而滑则生，时而逆则死。所谓滑，就是脉很滑顺——这个滑顺就是脉顺着肺气的脉而走，这是阳气还在；逆则死，就是逆着肺脉而走。手上的脉气的方向是从尺（一寸）这边到寸（九分）——寸的这边是九分的长度，这是我们所谓的正常的脉（尺一寸、寸九分）。脉的方向是由身体往上、往手掌的方向走。滑（顺行），涩是停滞不前，或者是逆着走，都是危险。涩脉一般来说就是阳厥了——阳气都没了，才会停住。

242 页：脉实——手脚冷、头热，阴阳反了

242 页这一段比较难懂，倪海厦提前打招呼，然后把它讲得明明白白。黄帝问：脉若实——手脚冷、头热，摸脉摸阴阳，结果又大又实、很硬，这是怎么回事？

💬 倪海厦：常人呢，正常人手脚是热的、头面身体是冷的；现在反过来，手脚是冰冷的、上面是热的，这是阴阳是反的。为什么？人身上身是阳、下身是阴，这阳中有阴，所以上面身体是感觉冷的、下身感觉是热的，这是正常人。现在反过来了，手脚是冷的、上面是热——这种又是死脉，我们就称之为脉实。脉实还有个名字，叫“一实”——这个“一”指的是脏。前面我们介绍过，脏可满——这是收藏，可以藏很多营养，可以满谷仓满满的，但是不可以实，就是结块。比如说我现在仓里面藏了很多面粉，面粉都是干的很好，结果里面潮湿了、受潮结块了，那就是实。肝本是阴，阴可满不可实。

阴实的“谷仓”比喻：满可以，实不可以

那肝真的“实”了，人是什么样？倪海厦讲得触目惊心：

💬 倪海厦：如果是实的时候，就好像我刚刚讲的，干面粉在仓库里面是正常，现在遇到潮湿受潮了，一块一块硬邦邦的。当实的时候，心阳——正常的心阳产生热能以后，要往下进入小肠，下不去、下不来啦，就往上走，所以下肢整个冰冷的，这个往上走、上面是热的。同时呢会有亢进的现象——病人坐到那边，没有办法平躺了，就坐到那边，二十四小时不睡。那前面还可以吃一点东西，到后来呢，胃气没有了，就开始打嗝啊，走掉。这个阴实都是实证。摸了脉大的时候不要紧张，硬（实）的、没有（力）不要急，就是摸摸它的（大小）。我们常常看别人这样：一个手摸病人的手，一个手摸病人的额头；儿童量手指头的尾端——这个是大便秘嘛，你不要弄错了，不要紧张，不能太紧张。老师，因此我一摸（就知道）阳实、阴实。

阴实什么时候盛、什么时候死？春秋则盛，冬夏则死

岐伯说阴实“春秋则盛，冬夏则死”——倪海厦解释了这个季节规律的道理：

💬 倪海厦：因为春寒秋凉，阳气没有那么旺盛，所以春秋是持平（盛）的；冬夏则死——夏天呢，阳气正当旺的时候就下不去，往上一直往上冲；冬天呢，阳气潜藏在里面，阳气最弱和最强都是危险的。一般脉浮而涩，涩而生有热，就是阳脱了。我们一般摸到涩脉——脉气机不顺，有逆行的现象，不是顺行、是逆行，都是我们所谓的血虚。血虚，那涩而生有热，就是阳脱了——阳要往外绝、阳气要脱出去的时候，这都是死症。

形尽满：水肿病人，手热则生、手冷则死

最后一问：黄帝问，一个人身形外形肿（水肿），状况如何？岐伯答：形尽满，脉急大坚，死色而不应者，如是者，从则生、逆则死。倪海厦把“从则生逆则死”翻译成了一句最好记的话：

💬 倪海厦：脉坚大，就是我们讲一个人水肿、整个肿起来。但是简单讲，从我们成（形）胖很大的时候、肿大的时候，只要是手脚温热的——手温热的都是生，手冷的都是死，这是一个大原则。手脚是四肢的末梢，讲的就是尺（脉），所以岐伯才会讲尺脉涩而不应（硬）。如果尺脉很硬、回来不会涩、都弹得很好，这都是手脚的温热；如果是涩而不硬，这就是腻。我们要摸四肢的末梢，就是摸尺脉。

收尾：摸末梢、问手脚——从则生，逆则死

最后，黄帝追问：什么叫从则生、逆则死？岐伯一句话给全篇收了尾，倪海厦说这句话就是临床上天天在用的：

💬 倪海厦：岐伯说，所谓从者，手足温也；逆者，手足寒也。所以我们常常问手冷脚热、脚冷手热，就是这样来的，我们就要判断。手脚是四肢的末梢，身体里面一有病，最敏感的地方就是末梢——摸末梢，问手脚，从则生、逆则死，这就是通评虚实论教给我们的生死大判断。

根据倪海厦《人纪·黄帝内经》讲座整理（第 37 讲）