肾虚到底是阳虚还是阴虚？手冷还是脚热、看得见还是看不见？——倪海厦讲《黄帝内经》第59讲：脉解篇

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对应主题（医学用语）：《素问·脉解篇》第49篇（续）：六经病证病机总纲。癫疾=下虚上实、阳尽在上阴气在下；项背强直属太阳（督脉膀胱经诸阳之会）、耳鸣属少阳；治癫病在头治在下、控涎丹清痰（痰堵阳路如人墙相撞）。入中为喑（音哑）=阳气入中不出；内夺而厥为喑俳=肾虚、少阴不至。阳虚阴虚鉴别表：阳虚——头痛及齿、上实下虚、大吐吐血下血后、手足冰冷、不能见物（肾主瞳）、小便频多（肾司二便）、下午大便两三次，治以桂附八味丸；阴虚——目见五彩（金黑黄）、耳鸣渐聋、手足热。少阳心胁痛（胸胁苦满）=《伤寒论》六经辨证源头；六经应节气轮流主事（十二经应十二月）、九月阳气尽而阴气盛故心胁痛；不可反侧=阴气藏物、物藏则不动，病由表入里（太阳→经→络→腑→脏）；甚则跃=呕恶。阳明洒洒振寒=纯热证（五月盛阳之阴），纯热觉外寒非里有寒；阳明受热热升阴不回头→胫肿，股肿上喘而为水=阴气下而复上、邪客脏腑间。水病总纲：水来自肾、善于肺（肾根、中膈土、肺叶），冷水致病、温水不致病，三焦行热水；水停部位辨证（肋骨/肺下/横膈/肠内/肠外/皮肤）处方各异；肺主皮毛、水归位皮肤滋润。胸痛少气=水者阴气也、阴气在中；正中（心小肠间大动脉）为阳之所在；心移热于小肠、小肠移热膀胱，肺金包心火使热下沉，心阳上逆则痛、肺津不足则短气。甚则厥=阴阳相搏、水火相搏惕然而惊（恶人与火、闻木音惊）；欲独闭户牖=阳尽而阴盛喜阴暗独处，开壮阳药；病至欲乘高而歌弃衣而走=阳亢神昏。客孙脉则头痛鼻鼽腹肿=阳明并于上、其孙络太阴；14岁以下小儿流鼻血为常态（感冒发热鼻衄则热有出路反无高热、勿塞棉花），14岁以上流鼻血方为病态；小儿阳旺、城市儿童疫苗抗生素之害（放山鸡vs伺养鸡）。太阴病胀=腹胀，太阴三阴之会、子月万物气藏于中，脾阴不藏故胀。上走心为噫=阴盛上走阳明、阳明络于心；心胃相连：阳明热实开石膏白虎越开越热胃口越大实为里寒（真寒假热），炮附子干姜热药一入胃口当场变小、手脚温热；心脏有病胃口自开（自救本能如猫狗食草）、方药对证胃口即降。

一开场：癫疾——阳都在上面，阴全跑下面去了

上一讲讲完太阳经的病，这一讲倪海厦接着往下钻——先是“癫疾”：

💬 倪海厦：下虚上实，这叫癫狂。一般来说，癫和狂都是阳气在上面、阴气在下面。正常人呢，阳气是要往下降的，阴气往上走，阴阳交流。所以你看我们头面是冷的——你仔细感觉一下，你的头和脸的温度跟身体是一样的，春夏秋冬不管多冷，脸总是露在外面的，因为阳在这边。

那为什么阳气一乱，人就发癫发狂？

💬 倪海厦：阳中一定要有阴，他才会感觉舒服。如果上面都是阳、没有阴了，阴在下面上不来——没有东西制衡的时候，脸冲得通红，同时阳气往上升，上面没有阴，阳气一乱，神就跟着乱，就会发癫疾。

项背强直、耳鸣——病在太阳、在少阳

倪海厦先教怎么看癫狂病人的“向墙”（项背强直、角弓反张）：

💬 倪海厦：如果是病在项背、向后弯，这个很简单，就是督脉跟膀胱经的地方。督脉我们学过针灸，是诸阳之会；膀胱经是三阳之会，所以背部的阳都在后面。如果只是脖子强硬的话，病一定是在太阳。如果是整个脚弓反张弯过去的，那可能是癫痫，或者是脑膜炎——那是督脉的问题。

耳鸣呢？阳气上浮也会造成耳鸣，但倪海厦给了一个一般规律：

💬 倪海厦：一般说耳鸣，大部分都是少阳造成的耳鸣。

治癫疾的秘密：病在头，治在下——先清痰

癫疾的治法，倪海厦讲了一个很重要的观念——病在头，要治在下：

💬 倪海厦：我们治疗癫疾的方法：病在头，我们治在下。一方面，我们为什么常常用一些清痰的药？好像控涎丹，很多药去清痰，把那个痰清出来。为什么癫疾的人都有痰？这是他阳在上的原因——痰堵到了，阳气吸上去下不来了。阳气从后面上来，从督脉、太阳上来以后，要从前面下去；结果前面痰堵到了，后面的阳不断上来，前面又堵到了。就好像一排人三、五十个人，前面的人撞到墙壁了，后面的人嘣嘣嘣一直撞上去——停不下来，因为后面一直上来。所以我们把痰一去掉，堵塞的状况去掉，让阳气能够流畅，癫狂就停下来了。

入中为喑：阳停在外面才是正常，跑到中间就哑了

接着讲“入中为喑（音哑）”：

💬 倪海厦：所谓入中为喑者，阳盛已衰——阳气上来，头面上大部分都是气。如果阳气入中，阳气没有在外面行走，声音就没了。我们的肾脏在下面，肾气往上走，落到心脏、落到肺脏，最后到舌头才能发音，这就是“中”。阳气如果在中间没有办法出去，堵在中间就会造成喑（音哑）。阳虚应该是在外面——阳在外才是正常，停在中间，这是一种阳虚的状态。

还有“内夺而厥，则为喑俳”：

💬 倪海厦：俳这个字念“排”，就是废掉的意思、废物排弃。这是肾虚也，少阴不至者厥也。如果人的气不足、肾气不足，气不能上去了，声音就没有了。这段讲的是肾虚音哑——少阴经气到不了，声音就废了。

肾虚两大门派：阳虚还是阴虚？——先问手脚冷热

接下来是这一讲的重头戏：肾虚怎么分阳虚、阴虚？倪海厦说，我们慢慢会介绍阴虚跟阳虚，先给你一个简单的区分：

💬 倪海厦：如果是肾脏的阳虚，也会有头痛——但这个头痛会痛到牙齿去，头痛得很强，而且头痛入骨。为什么？我们讲阳虚的原因，就是阳在上面、阴在下面，叫做上实下虚——阳不在它该在的地方，阳跑上去了，阴在下面，所以下面阳虚了。阳虚发生的时间，大部分都是大吐、吐血或者下血——大便有出血的病人，都会有阳虚。阳虚最标准的症状，就是手足冰冷、手脚冰冷。

阳虚还会看不见东西、小便失控：

💬 倪海厦：眼睛——抱歉，是肾主瞳孔，对不对？所以眼睛能够看。现在阳虚掉的时候，看不到东西了，全部看不见。阳虚的话，阳在上面、阴在下面，阴没有阳来控制，阴就跑出来了——肾主二便，小便就很多，频尿不能控制，这些都是阳虚的现象。所以我们在阳虚的时候，才会出张仲景的桂附八味丸嘛。

学生问：老师，你怎么知道是阳虚还是阴虚？倪海厦给出鉴别要点：

💬 倪海厦：有几个症状。第一个：阳虚的时候，你眼睛都看不到，什么都看不到了；阴虚的时候，看到五彩——今天看到金色，明天看到黑色、黄色，眼睛怎么花花的，这就是阴虚。这个后面我们还会再细讲。阴虚的人呢，你不是说肾主耳、开窍于耳吗？所以阴虚的人刚开始嫌耳鸣——耳朵里面有叫，但是还可以听到人家讲话；到后来聋了，什么都听不到了。还有，阴虚的时候手脚还是热的；阳虚的时候手掌才冰冷。

一个口诀分清楚：肾主二便，看大便次数

临床忙起来记不清楚怎么办？倪海厦教了一个速判法——看大小便：

💬 倪海厦：临床上因为肾主大小二便，有时候实在记不清楚，对不对？很简单：阳虚的话——早上一次大便，很好；不料到了下午，不知为什么，下了一两次、两三次。阳虚，大便管不住，肾司二便嘛。阴虚的话，一天一次，讲完了。就这么简单的辨证！因为你常常会搞混，你一开始就搞得很清楚，就很自然、很正常。中医这东西比较形格上的东西，慢慢去悟。

少阳心胁痛：张仲景六经辨证，全从《内经》来的

翻到 1413 页，讲少阳。倪海厦特别点出：《伤寒论》全部根据这里来的：

💬 倪海厦：诸位在这里看的时候，实际上张仲景他的《伤寒论》全部都是根据这些来的。所以我们将来讲伤寒的时候，六经辨证——太阳、少阳、阳明。你看老师他通通在这边，张仲景就是看这个嘛。所谓心胁痛者，言少阳盛也——就是我们称为胸胁苦满，胸部肋骨的一边胀满。所以有一个人跑来，奇怪，胸部这边胀胀的——少阳，已经讲完了，很快。那往来寒热，是后面张仲景把它简化掉了。

为什么六经按节气轮流主事？倪海厦讲了一个“十二个月轮班”的观念：

💬 倪海厦：少阳盛的时候，我们常人——六经虽然有太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，是平均的，没有一经应该谁胜谁衰。这些经是按照节气走的：春天的时候谁胜、夏天谁胜，按照节气走，大家轮流做——就像我们大楼的主事，每隔 12 个月，一个月轮流一个人做一个月。我们人体十二经络也是，从太阳开始，12 个月走完一圈，然后再循环。所以每一个节气都有个“王”，那个王胜是对的，这个基本观念你要有——这就是《黄帝内经》。

接着解释“九月阳气尽而阴气盛，故心胁痛”：

💬 倪海厦：如果是心神夏天盛，很正常。那九月阳气尽而阴气盛——九月是秋天，应该秋、应该是肺。现在是心气盛、脉很壮，这造成心胁痛，胸胁会苦闷。那所谓不可反侧者——阴气藏物也，物藏则不动，所以不可反侧。岐伯的意思就在这里：受病之初在太阳，刚开始是太阳受病，像项背强嘛；太阳没好，这个病就往身体里面跑。所以人体受病，一定是表受病，表受病没好，就跑经络；从经跑到络，络上如果没有卫气（没有人防卫），它就跑到腑去了；跑到腑之后——胆、小肠、胃、大肠、膀胱进去，这个人肠胃系统会很差；胃气很差，病就会进到脏，进到肝、脾、肺、肾。中医的观念是这样：病由外进来。如果进入太阳没治好，它会进入少阳——少阳就是胸胁苦满了。

病在少阳，为什么翻不了身？

“不可反侧”四个字，倪海厦讲得很形象：

💬 倪海厦：病在少阳的时候，我们知道它是在两侧的中间——肋骨、胸胁这个位置。在这个位置上，遇到少阳是夏天没问题；你现在遇到秋天，秋天照理是金气在那边控制，金主肃杀、主收敛，结果病气还在那边。病在里面，秋天进入阴，阴要盛起来，结果你有病在里面，把病气压在里面——物藏则不动。所以它不能转动，因为里面有病气，你一动它会痛——病堵在里面嘛。

甚则跃：胸胁苦满，一定带恶心

“胜则跃”——这个“跃”字是什么意思？倪海厦说，很多人查字典都查不懂：

💬 倪海厦：所谓胜则跃者，九月万物尽衰，草木毕落而堕，照理说是堕——树木肃杀的时候，树叶往下坠。那如果气去阳而之阴、气盛而阳之下长——所以跃，因为你有病气在这边，照理说气往下走是收敛。这里的“跃”不是人跳起来，是东西吐出来——呕吐，嘣，跳出来。所以诸位现在知道了：少阳证，我们胸胁苦满，一定有什么？恶心的现象。以后你看到恶心，就是那句讲的“跃”。这三个鹿字放在一起念“麤”，代表跑得很快——《黄帝内经》你即使查遍了词海，还是不知道它在讲什么，要这样讲你才懂。

阳明洒洒振寒：纯热证，不是真寒！

到阳明，倪海厦特别提醒一个容易误判的证——“洒洒振寒”：

💬 倪海厦：所谓洒洒振寒者，阳明本身是正午——就是正很热的时候，五月，盛阳之阴也，阳盛而阴气加之。照理说阳气是纯热的，对不对？但是节气的时候，五月是阳里面有阴，这个时候有阴加在外面，所以你会细息恶寒——实际上里面是纯热症！因为你纯热，所以你会感觉到天地之间的寒气。因为你身体不正常地纯热，会洒洒恶寒。所以阳明证的细息恶寒，并不代表阳明证一定是细息恶寒。从头到尾，岐伯讲到阳明证是纯热的症——完全没有寒症。就是因为纯热，所以你会感觉到空气里面的冷。那个人本来就是正常的，他就感觉不到；病人呢，他身体很热，他感觉到比较凉。所以有细息恶寒，不代表说病人里面有寒症。

那阳明经在哪里？

💬 倪海厦：所谓胫肿而骨不收者，是五月盛阳之阴也。阳明经就是足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆，一路下去，这一带胫骨部，里面是纯热症。阳衰于五月，阴气上与阳争，所以胫肿而骨不收。阳明经的循行：头维、下关、颊车、承泣、四白、巨髎、地仓、大迎，一路下来，到我们腿上一直往下走，经过乳中，一直到足三里——它的精气是由上往下走的。现在阳明受热，热的本性是什么？升——热气是往上升的。一升上去，下面的阳在上面，阴往上升；本来应该阴气回头、回到身体里面，靠阳气往下走，这是阴阳平衡的观念。现在阳往上走，下面当然阴不回头，阴就累积在下面——累积在身体下方，就会造成胫肿。

股肿上喘而为水：阴气下而复上

接着讲水肿：

💬 倪海厦：所谓上喘而为水者，阴气下而复上，上则邪客于脏腑之间，故为水。当你阳明气反的时候，这个水停在下面。照正常来说，这个水是人身上的热气；现在没有这个温度，阳没有下来，水待久了以后变成冷水。冷水回到身体里面去，它不会待在经脉里面——它如果跑到脏腑之间去，就造成水。

水从哪里来？——肾为根、脾为土、肺为叶

倪海厦画了一幅“水的地图”：

💬 倪海厦：水来自肾，善于肺。比如说肾脏像两颗豆子，这是根；这个根发芽，到了土上面——土就是中膈，中膈找你有肝、有胃；到了上面以后开始长树、长叶，这个树叶就是我们的肺。所以水来自肾、善于肺，这是一个观念。今天那个水有可能停在肺的下方——是冷水，冷水才会致病，温水不会。五脏六腑之间，我们有三焦系统，在三焦里面的水液是很热的、速度很快的；如果这个水是冷的，就停在脏腑之间。

水停在哪里，怎么判断、怎么开方？倪海厦预告了一套完整体系：

💬 倪海厦：我们介绍治病的时候，治水就要看：哪些症状代表水在肋骨、哪些症状代表水在肺的下方、哪些症状代表水在横膈、哪些症状代表水在肠子里面、哪些症状代表水在肠子外面——诸如此类，处方一个一个都不一样；哪些症状代表水在皮肤表面上，都可以看得很清楚。你要知道正常水应该怎么走：肺是叶子，水善于肺，肺主皮毛，所以皮肤摸上去应该滋润的、很润泽的。你说那化妆品都没用，让我回家多喝点水？你如果身体不好，你喝水变成水肿，皮肤会更干、更坏。要从身体里面调理好，让水能够归位，这个时候你皮肤才会好。

胸痛少气：阴气跑到正中间来了

“水者阴气也，阴气在中，故胸痛少气”——倪海厦先讲人体正中央：

💬 倪海厦：这个人体的正中央，是阳之所在，不可以有阴气的。这个正中讲的就是心和小肠中间那个大动脉。中医说心移热于小肠，小肠移热于膀胱。这个动脉不单单是指血往下走——西医只知道血往下走、导到下肢去；实际上这个血管把心脏搏动产生的热一起带到脚下去。所以会让我们上半身的热心脏在管、下半身的热小肠在管，这样子让我们四肢温热，冬天的时候打赤脚可以在雪上面走——这是常态。我们人应该像熊一样，可以在雪地里面跑才对。

心火为什么往下走而不往上烧？靠肺金：

💬 倪海厦：我们区分人体，光看这个：心是火、小肠也是火，中间是热，这是人体的正中央。而这个热是往往下沉的、不是往上走的——之所以会往下沉，是因为肺金在上面，心包把它包住，这两个加起来的功能，就可以把心热往下移、移到小肠去。所以水者阴气也、阴气在中，所以胸痛少气：因为心阳没有办法下来，心阳上逆的时候产生痛、闷痛；上逆的时候肺会受到影响，肺的津液会不够——就好像汽车里面的水箱水不够了，一直冒蒸汽，就会短气、少气。

甚则厥：又怕人又怕火，听到木声就惊

“甚则厥，恶人与火，闻木音则惕然而惊”：

💬 倪海厦：阳气和阴气相搏、水火相搏，故惕然而惊。这个阴气阳气是互相相辅相成的，绝对不可以相搏——相搏的人就会有昏厥的现象、有异常反应的现象。厥实际上就是逆——逆就是反常的现象，也可以这样讲。看到人讨厌、火也讨厌，听到木的声音、打了，心里面就会受到惊吓，这个是相搏。

喜欢躲房间、把衣服脱掉乱跑——两种极端

“欲独闭户牖而处者”——一个人躲起来：

💬 倪海厦：一个人独处、喜欢阴暗的，都是阳气不够——阳尽而阴盛，所以才喜欢一个人独自躲在房间里面。你到朋友家去，朋友跟你说：奇怪，我一回家谁都不想理，就跑到房间里面去，把门关起来躲在里面。这是阳虚（阳尽阴盛），开点壮阳的药给他就好了。

反过来——“病至则欲乘高而歌，弃衣而走”：

💬 倪海厦：这又来了——阴阳复争而外并于阳，阳亢得很厉害，神志已经昏迷，上身非常燥热。就是因为燥热，他把衣服都脱掉了——人神已经昏了，昏迷了不晓得要干什么，他很热，把衣服脱掉是很自然的，然后弃衣而走。

14 岁以下流鼻血是常态，大人流鼻血才是病态

“客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿”——阳明并于上，上则其孙络太阴。倪海厦从这里讲了一个非常实用的日常知识：

💬 倪海厦：我们有一个观念：女子二七十四岁，天癸至，女人主的是血。也就是因为这样子，14 岁以下的小孩子，流鼻血——你感冒发烧了，小孩子一流鼻血，这是正常的。所以我们说：会流鼻血的小孩没有高热。为什么？因为他在得了感冒发烧的时候，身体抵抗力很强，阳气出去跟表寒相抗，一抗的时候一流鼻血——热有地方疏散嘛，一疏散，就没有高热了。所以 14 岁以下小孩常常流鼻血是常态，你不要把它用棉花塞起来，不需要！大人 14 岁以上流鼻血，才是病态。这是一个标准的定义。为什么？因为小孩子的阳非常地旺。

城市孩子和乡下孩子，倪海厦打了一个放山鸡的比方：

💬 倪海厦：你如果给这个小孩子，常年就像放羊的孩子，什么疫苗、抗生素都没有打，小孩子在田里面跑，这个小孩子很健康，他都没事，就流流鼻血。然后你住在城市里面，这个伺养鸡——放山鸡都会流鼻血；那个伺养鸡，你在里面养它，每次感冒抗生素吃下去，然后到年节去打三合一疫苗，打了都没有流鼻血了，可是随时都在感冒——那种都身体越打越差。

太阴病胀：脾的阴，不藏在肚子里了

415 页，太阴。上一段“其孙络太阴”没解释，这里专门讲：

💬 倪海厦：所谓病胀者，就是腹胀——肚子、小肚子、小腹胀。因为太阴是三阴之会。我们每年的 11 月和 12 月：11 月就是子月、12 月就是丑月、1 月就是正月寅月，是这样子算的。农历 11 月、子月，万物之气藏于中，天地之间的气藏于中。这个阴气——脾是三阴嘛，应该是在腹里面；现在有病了，所以腹会胀起来。藏起来——就是阴不藏在里面。

上走心为噫：心胃相连，一个越治越热的病人

“上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络于心”——倪海厦说，心跟胃是相连的，然后讲了一个他自己治过的真实案例，非常精彩：

💬 倪海厦：我举个例给你听。这个病人胃口很大——胃口很大，我们一看全身燥热又胖，嘴巴有口渴，喝冰水，吃东西就吃很多，全身一肚是热的，晚上睡觉被子不要盖，吹电风扇还在热——阳明热啊！我们开石膏剂，开很多白虎汤，一直下去、越开越重，它是越吃越热。不但口渴没减，胃口没减少，反而大增、更热。哎，你就奇怪：我开了寒凉的药，按照处方开，应该是凉下去才对——没有，相反更热。这代表里面是寒的！

那怎么办？反其道而行，开热药：

💬 倪海厦：那里面是寒的，我们就要把热药开下去。这个时候我们开像很重的热药——像炮附子、干姜，如果治干得很热的药下去，一下去，胃的药一热起来，反而胃口当场变小了，手脚就温热起来——因为脾主四肢嘛。这个证明什么？心跟胃是相通的。当你胃有问题的时候，是心脏有问题——怎么解释？我解释给你听：就是因为心脏有问题，人体自然而然会产生一种反射的动作，要去找一些东西来修补心脏、把我自己心脏治好。就好像猫狗，它生病的时候不吃肉，跑到外面吃草，这是动物的天性。我们也有 mother nature——可是人类因为文明的关系，这个天性就没了。我们去找吃的，吃是对的，结果找的吃的对象不对，越吃越胖——越吃越不对，那猫狗比我们聪明，它找路边草吃就好了。

最后点出心胃相通的本质：

💬 倪海厦：所以当我们把处方开得很正确的，一到胃里面去，身体就感应到了：哎，这就是我要找的食物！这个时候胃口马上急速下降。所以我们用热药还要瘦下去，也做得出来这种事。平常一般人做不到，想都想不出来的。所以心脏有问题的时候，胃口会开起来——因为想自救，自己想把自己救好。

收尾：六经病机，一讲一串

这一讲从癫疾、音哑讲到阳虚阴虚，再顺着少阳、阳明、太阴一路把《脉解篇》的六经病机串下来：阳气该降的降、该藏的藏，阴气该回头的回头，水该归位的归位——阴阳不失其位，人就不病；失了位，癫狂、胸胁苦满、胫肿、腹胀、音哑就一个个冒出来了。

💬 倪海厦：所以诸位记住一个观念：正常的时候，阳气下降、阴气上升，头面是冷的、手脚是温的；阳在外面、阴在中间有制约；水来自肾、善于肺，该热的热、该归位的归位。你把这个常态记住了，所有的病都是偏离常态——一看就知道病在哪一经、该怎么治。

根据倪海厦《人纪·黄帝内经》讲座整理（第 59 讲）